Clasificación de la Enfermedad Glomerular

La siguiente es una tabla en donde se clasifica los tipos de glomerulonefritis:

* Recordar que las de tipo proliferativo cursan generalmente con síndrome nefrítico, mientras que las no proliferativas cursan con síndrome nefrótico.

Referencia:

Hricik, D. E., M. Chung-Park, and J. R. Sedor. Glomerulonephritis. N. Engl. J. Med. 339: 888–899, 1998. Link: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199809243391306

Anotaciones - Hematologia

A continuación, algunos datos clave para los casos clínicos de hematología:

• Anemia microcítica, ferritina baja, transferrina alta (capacidad de transporte) à Anemia Ferropenica
• Anemia microcítica ferritina normal, transferrina baja (capacidad de transporte) à Anemia por enfermedad Crónica
• Anemia macrocitica con macroovalocitos, PMN hipersegmentados y LDH aumentada à Anemia megaloblástica
• Anemia macrocitica no megaloblastica à Hepatopatía, Alcoholismo, hiperlipidemia, hipotiroidismo, drogas (zidovudina, hidroxiurea)
• Anemia megaloblastica + signos neurológicos (disfunción autonómica, mielopatias, neuropatía periférica o alteraciones psiquiátricas) à déficit de Vitamina B12
• Paciente alcohólico puede tener anemia macrocitica por 3 causas: por el mismo alcoholismo crónico, por el daño hepático secundario y por la malnutrición (frecuente en alcohólicos) con deficiencia de folato y B12.
• Deficiencia de Vit B12 à aumenta Homocisteína y acido metil malonico
• Deficiencia de Acido fólico à aumenta únicamente la Homocisteína
• Dianocitos (target cells) à en Hepatopatías, talasemias y esplenectomía
• Acantocitos (spur cells): proyecciones más cortas à en Enfermedad hepática
• Crenocitos (burr cells): proyecciones más cortas à en Enfermedad Renal
• Aumento de MCHC (mean corpuscular Hb concentration) à Esferocitosis, Anemia hemolítica autoinmune
• Dx en def G6PD à disminución de NADPH, hipoglicemia tras administración de glucagón o epinefrina
• Dx en HPN à citometría de flujo (disminución de GPI proteins: CD55/CD59), HAM test: hemolisis luego de acidificar la sangre.
• Hb > 17-18 + Eritropoyetina baja à Policitemia vera
• Uso de quelantes de hierro en hematología à hemocromatosis, Talasemias, politransfundidos por anemia hemolítica sin sangrados, etc.
• Hb > 17-18 + Eritropoyetina baja + ausencia de esplenomegalia, tromcitosis, etc à Poliglobulia secundaria
• Esplenomegalia + leucocitosis con mielemia (células de estirpe mieloide en diferentes estadios de maduración en sangre periférica) à LMC
• Calcio elevado + Daño renal + Anemia + dolor oseo à Mieloma Multiple
• Síndrome de hiperviscosidad à Policitemia vera, Macroglobulinemia de Waldestrom
• Dacriocitos (hematíes en forma de lagrima) à Mieloptisis, SMD, eritropoyesis extramedular.
• Pancitopenia + Esplenomegalia à Mielofibrosis primaria, tricoleucemia
• Adulto con Leucemia + blastos > 20% en MO à LMA
• Niños con Leucemia + blastos > 20% en MO à LLA
• EBV à Linfoma de burkitt, HTLV-1 à linfoma leucemia T del adulto HTLV-2 àtricoleucemia
• Adenopatía dura móvil no dolorosa + prurito +/- Leucemia à Linfoma
• Mujer joven con tumoración en timo y síntomas B à Linfoma de Hodgkin
• Paciente con hemorragia + tiempo de sangría prolongado + plaquetas normales à trombocitopatías (Glanzman, Bernard soulier), Déficit de Factor de Von Willebrand.
• Trombopenia à MEDULA (Aplasia medular, Mielofibrosis primaria, deficiencia vit b12 o acido fólico), BAZO (buscar causas de hiperesplenismo), DESTRUCCION ( PTT, SHU, PTI, etc)
• SOLO TP prolongado à uso de Warfarina, acenocumarol, def de VII?
• SOLO TTPa Prolongado à Uso de Heparinas, def de XI, VIII.
• TP y TTPa prolongados à def X, II. hepatopatía, consumo de todos los factores (CID?)
• TP y TTPa prolongados + plaquetopenia + disminución del fibrinógeno à CID

Caso 3 - Gastroenterología

Paciente varón de 62 años, Jubilado, natural y procedente de Lima, acude al servicio de Emergencias a las 00:30 hrs debido a que presenta nauseas y hematemesis. Refiere lo siguiente:

Hace 1 semana notó rasgos de sangre luego de cepillarse los dientes. Luego de 3 días, comenzó a tener episodios de náuseas y posteriormente expulsaba sangre y coágulos al vomitar. No refiere la cantidad de sangre que expulsaba en cada episodio. Indica que comía y tomaba líquidos normalmente. Refiere que las náuseas se incrementaban luego de beber líquidos. Asimismo, refiere que desde el primer episodio de hematemesis, presento heces de coloración oscura. Niega rasgos de sangre junto con las heces.

Datos adicionales:

• Hábitos nocivos: Consume alcohol desde muy joven. Desde hace 15 años consume aproximadamente 8 botellas de cerveza (6 litros) y 2 botellas pequeñas (chata) de ron (500 ml) por semana. Niega consumo de Tabaco y cualquier otro tipo de droga.
• Enfermedades previas: Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año, Sangrado recurrente en venas varicosas de miembros inferiores. Celulitis en miembros inferiores hace 6 meses.
• Ha estado hospitalizado en Salud Mental en 4 oportunidades debido a su adicción al alcohol.

Caso 2 - Gastroenterología

Paciente mujer de 21 años que acude al servicio de Emergencia esta mañana por un dolor ubicado en cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor es 7/10, tipo cólico y es constante. Se exacerba con el movimiento y no esta irradiado. Se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos y heces sueltas. Esta mañana notó manchas marrones en su zona intima. No hay síntomas urinarios. Niega flujo vaginal anormal.

Antecedentes gineco-obstétricos: ultimo periodo menstrual hace 5 semanas atrás. Períodos regulares cada 4 semanas que duran 7 días. Menarquia a los 13 años. Ha tenido una gestación que finalizó en un parto espontáneo hace ya 3 años. Niega abortos. No refiere alergias. Medicación: Toma ibuprofeno relgularmente. Antecedentes patológicos: ITS un mes atras, posiblemente tratado con ceftriaxona y doxiciclina. Antecedentes quirurgicos: ninguno. Habitos nocivos: Fuma 1 cajetilla por día (ya lleva 6 años fumando), bebe 2 a 3 botellas de cerveza a la semana, no consume drogas ilícitas. Tiene relaciones sin protección y posee múltiples parejas sexuales.

Examen Fisico:

- Paciente luce en regular estado general. Facie dolorosa.

- Signos vitales: Dentro de los limites normales excepto la T° (38°C)

- Torax: Sin alteraciones. Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares

- Cardiovascular: Ruidos Cardiacos ritmicos, de buena intensidad. No se ausculta alteraciones.

- Abdomen: blando, depresible, RHA presentes de forma difusa. No hay Hepatoesplenomegalia. Dolor directo y al rebote en cuadrante inferior derecho. Signo del Psoas (+), Signo de Rovsing (+), signo del obturador (-).

Diagnóstico Diferencial

1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica

2. Apendicitis

3. Embarazo ectópico complicado

4. Ruptura de quiste ovárico

5. torsión ovárica

6. Gastroenteritis

7. Aborto

8. Endometriosis

Caso 1 - Gastroenterología

Paciente mujer de 52 años con coloración amarilla en piel y escleras hace 3 semanas. Ademas refiere tener heces de color claro y orina oscura. Al mismo tiempo refiere que empezó a tener dolor (3/10) en el cuadrante superior derecho del abdomen, que es sordo e intermitente, se presenta por lo menos una vez al día, no irradia, no esta relacionado con las comidas y se alivia con Tylenol. Niega prurito, anorexia o nauseas. Menciona que viajó recientemente a México. No hay diarrea, estreñimiento o perdida de peso. Historia de transfusión sanguínea hace 20 años. Señala que es alérgica a la penicilina. Medicación habitual: Tylenol (Acetaminofen) y Synthroid (levotiroxina sódica). Antecedentes patológicos: refiere diagnostico de Hipotiroidismo hace unos años (no especifica). Antecedentes quirúrgicos: 2 cesáreas y ligadura de trompas. Habitos nocivos: Niega fumar, Bebe 1-2 vasos de vino/día (durante 30 años), CAGE 0/4, Niega consumo de drogas ilícitas. Refiere ser sexualmente activa y tener una única pareja sexual. Antecedentes familiares: Padre falleció de Cáncer pancreático a los 55 años.

Examen físico:

- Signos vitales: dentro de los limites normales

- Piel: Se aprecia coloración ictérica y excoriaciones por rascado. No hay arañas vasculares, telangiectasias o eritema palmar.

-Cabeza y cuello: Escleras ictéricas

- Tórax: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares.

- Cardio: Ruidos cardíacos rítmicos y buena intensidad. No se ausculta soplos, desdoblamientos ni S3 o S4.

- Abdomen: Simétrico, sin lesiones externas, Se ausculta ruidos hidroaéreos de forma difusa. Palpación: blando, depresible, se aprecia cicatriz horizontal ubicada en zona hipogástrica. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Signo de blumberg y de Murphy negativos. No hay viseromegalia ni masas palpables. No se evidencia ascitis.

-Extremidades: No asterixis, No edema.

Diagnóstico Diferencial:

1. Obstrucción biliar extrahepática

- Cáncer pancreático

- Coledocolitiasis

- Colangiocarcinoma

- Carcinoma Ampular

- Disfunción del Esfinter de Oddi

2. Hepatitis Viral

3. Toxicidad hepatica por Acetaminofen

4. Hepatitis Alcoholica

5. Cirrosis Biliar Primaria

Plan de Trabajo:

1. Hemograma: Conteo de hematíes y leucocitos. Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.

2. Bioquimica: AST/ALT/Bilirrubina/ Fosfatasa Alcalina

3. Imagenes: Ecografía o TAC abdominal

4. Pruebas serológicas para Hepatitis Viral

5. Dosaje de Acetaminofen

6. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST

La oclusión de la descendente anterior presenta elevación del ST en 85% de los casos

Cuando la oclusión de la DA se localiza antes de la 1ra. Septal o 1era. Diagonal, existe compromiso de la región basal del ventrículo izquierdo, así como de la pared anterior y lateral. Por lo tanto el vector del segmento ST se dirige hacia arriba y a la izquierda y se presentara:

- Elevación del ST de V1 a V4, DI, AVL y a veces AVR

- Descenso ST en DII, DIII, AVF y a veces V5

- Además típicamente la elevación del ST será mayor en AVL que en AVR y la depresión del ST mayor en DIII que en DII.

- Tambien puede presentarse un nuevo bloqueo de rama derecha con onda Q precediendo a la onda R en V1.

Cuando la oclusión de la DA está localizada entre la 1era. Septal y la 1era. Diagonal, la región basal del septum interventricular no será comprometida por lo que:

- No se presentará elevación del ST en V1

- Habrá elevación del ST en AVL y descenso recíproco del ST en DIII (debido a que el vector del ST se dirige a AVL)

Cuando la oclusión de la DA está localizada después de la 1ra. Septal o 1era. Diagonal, la porción basal del ventrículo izquierdo no será comprometido y el vector del ST será dirigido mas inferiormente, por lo que:

- La elevación ST será mayor en V3 a V6 y menor en V2

- No se presentará elevación del ST en V1, AVR o AVL

- No se presentará descenso del ST en DII, DIII ni AVF

- Debido a la orientación inferior del vector ST puede presentarse elevación del ST en DII, DIII y AVF

Coronariografía muestra oclusión de la Descendente Anterior en el Segmento proximal, antes de la 1era. Diagonal, en un paciente con un IAMSTE anterior

Elevación del ST de V2 a V5 y en AVL y DI

Neurología: Caso 3

Paciente varon de 53 años refiere que siente repentinamente un dolor muy intenso en la zona occipital izquierda, acompañado de nauseas y sudoración. No refiere síntomas previos. Menciona que el dolor fue disminuyendo de intensidad hasta que 5 horas después se hace mas intenso y se agrega disfonía e inestabilidad para la bipedestación y la marcha.

Al Examen físico se encuentra regular estado de nutrición, ptosis palpebral izquierda, pupilas anisocóricas y mióticas (la pupila izquierda se ve mas pequeña que la derecha), hemiparesia izquierda a predominio de miembro superior, tono muscular conservado, S. Babinski ausente en ambos lados, inestabilidad para la bipedestacion y la marcha, Disminución de la sensibilidad termoalgésica en hemicuerpo derecho a predominio de miembro superior, desviación de la úvula hacia el lado izquierdo y disfonía.

DDx: Síndrome de Wallenberg? Síndrome de Babiski-Nageotte?