Caso 3 - Gastroenterología

Paciente varón de 62 años, Jubilado, natural y procedente de Lima, acude al servicio de Emergencias a las 00:30 hrs debido a que presenta nauseas y hematemesis. Refiere lo siguiente:

Hace 1 semana notó rasgos de sangre luego de cepillarse los dientes. Luego de 3 días, comenzó a tener episodios de náuseas y posteriormente expulsaba sangre y coágulos al vomitar. No refiere la cantidad de sangre que expulsaba en cada episodio. Indica que comía y tomaba líquidos normalmente. Refiere que las náuseas se incrementaban luego de beber líquidos. Asimismo, refiere que desde el primer episodio de hematemesis, presento heces de coloración oscura. Niega rasgos de sangre junto con las heces.

Datos adicionales:

• Hábitos nocivos: Consume alcohol desde muy joven. Desde hace 15 años consume aproximadamente 8 botellas de cerveza (6 litros) y 2 botellas pequeñas (chata) de ron (500 ml) por semana. Niega consumo de Tabaco y cualquier otro tipo de droga.
• Enfermedades previas: Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año, Sangrado recurrente en venas varicosas de miembros inferiores. Celulitis en miembros inferiores hace 6 meses.
• Ha estado hospitalizado en Salud Mental en 4 oportunidades debido a su adicción al alcohol.

Caso 2 - Gastroenterología

Paciente mujer de 21 años que acude al servicio de Emergencia esta mañana por un dolor ubicado en cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor es 7/10, tipo cólico y es constante. Se exacerba con el movimiento y no esta irradiado. Se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos y heces sueltas. Esta mañana notó manchas marrones en su zona intima. No hay síntomas urinarios. Niega flujo vaginal anormal.

Antecedentes gineco-obstétricos: ultimo periodo menstrual hace 5 semanas atrás. Períodos regulares cada 4 semanas que duran 7 días. Menarquia a los 13 años. Ha tenido una gestación que finalizó en un parto espontáneo hace ya 3 años. Niega abortos. No refiere alergias. Medicación: Toma ibuprofeno relgularmente. Antecedentes patológicos: ITS un mes atras, posiblemente tratado con ceftriaxona y doxiciclina. Antecedentes quirurgicos: ninguno. Habitos nocivos: Fuma 1 cajetilla por día (ya lleva 6 años fumando), bebe 2 a 3 botellas de cerveza a la semana, no consume drogas ilícitas. Tiene relaciones sin protección y posee múltiples parejas sexuales.

Examen Fisico:

- Paciente luce en regular estado general. Facie dolorosa.

- Signos vitales: Dentro de los limites normales excepto la T° (38°C)

- Torax: Sin alteraciones. Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares

- Cardiovascular: Ruidos Cardiacos ritmicos, de buena intensidad. No se ausculta alteraciones.

- Abdomen: blando, depresible, RHA presentes de forma difusa. No hay Hepatoesplenomegalia. Dolor directo y al rebote en cuadrante inferior derecho. Signo del Psoas (+), Signo de Rovsing (+), signo del obturador (-).

Diagnóstico Diferencial

1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica

2. Apendicitis

3. Embarazo ectópico complicado

4. Ruptura de quiste ovárico

5. torsión ovárica

6. Gastroenteritis

7. Aborto

8. Endometriosis

Caso 1 - Gastroenterología

Paciente mujer de 52 años con coloración amarilla en piel y escleras hace 3 semanas. Ademas refiere tener heces de color claro y orina oscura. Al mismo tiempo refiere que empezó a tener dolor (3/10) en el cuadrante superior derecho del abdomen, que es sordo e intermitente, se presenta por lo menos una vez al día, no irradia, no esta relacionado con las comidas y se alivia con Tylenol. Niega prurito, anorexia o nauseas. Menciona que viajó recientemente a México. No hay diarrea, estreñimiento o perdida de peso. Historia de transfusión sanguínea hace 20 años. Señala que es alérgica a la penicilina. Medicación habitual: Tylenol (Acetaminofen) y Synthroid (levotiroxina sódica). Antecedentes patológicos: refiere diagnostico de Hipotiroidismo hace unos años (no especifica). Antecedentes quirúrgicos: 2 cesáreas y ligadura de trompas. Habitos nocivos: Niega fumar, Bebe 1-2 vasos de vino/día (durante 30 años), CAGE 0/4, Niega consumo de drogas ilícitas. Refiere ser sexualmente activa y tener una única pareja sexual. Antecedentes familiares: Padre falleció de Cáncer pancreático a los 55 años.

Examen físico:

- Signos vitales: dentro de los limites normales

- Piel: Se aprecia coloración ictérica y excoriaciones por rascado. No hay arañas vasculares, telangiectasias o eritema palmar.

-Cabeza y cuello: Escleras ictéricas

- Tórax: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares.

- Cardio: Ruidos cardíacos rítmicos y buena intensidad. No se ausculta soplos, desdoblamientos ni S3 o S4.

- Abdomen: Simétrico, sin lesiones externas, Se ausculta ruidos hidroaéreos de forma difusa. Palpación: blando, depresible, se aprecia cicatriz horizontal ubicada en zona hipogástrica. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Signo de blumberg y de Murphy negativos. No hay viseromegalia ni masas palpables. No se evidencia ascitis.

-Extremidades: No asterixis, No edema.

Diagnóstico Diferencial:

1. Obstrucción biliar extrahepática

- Cáncer pancreático

- Coledocolitiasis

- Colangiocarcinoma

- Carcinoma Ampular

- Disfunción del Esfinter de Oddi

2. Hepatitis Viral

3. Toxicidad hepatica por Acetaminofen

4. Hepatitis Alcoholica

5. Cirrosis Biliar Primaria

Plan de Trabajo:

1. Hemograma: Conteo de hematíes y leucocitos. Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.

2. Bioquimica: AST/ALT/Bilirrubina/ Fosfatasa Alcalina

3. Imagenes: Ecografía o TAC abdominal

4. Pruebas serológicas para Hepatitis Viral

5. Dosaje de Acetaminofen

6. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST

La oclusión de la descendente anterior presenta elevación del ST en 85% de los casos

Cuando la oclusión de la DA se localiza antes de la 1ra. Septal o 1era. Diagonal, existe compromiso de la región basal del ventrículo izquierdo, así como de la pared anterior y lateral. Por lo tanto el vector del segmento ST se dirige hacia arriba y a la izquierda y se presentara:

- Elevación del ST de V1 a V4, DI, AVL y a veces AVR

- Descenso ST en DII, DIII, AVF y a veces V5

- Además típicamente la elevación del ST será mayor en AVL que en AVR y la depresión del ST mayor en DIII que en DII.

- Tambien puede presentarse un nuevo bloqueo de rama derecha con onda Q precediendo a la onda R en V1.

Cuando la oclusión de la DA está localizada entre la 1era. Septal y la 1era. Diagonal, la región basal del septum interventricular no será comprometida por lo que:

- No se presentará elevación del ST en V1

- Habrá elevación del ST en AVL y descenso recíproco del ST en DIII (debido a que el vector del ST se dirige a AVL)

Cuando la oclusión de la DA está localizada después de la 1ra. Septal o 1era. Diagonal, la porción basal del ventrículo izquierdo no será comprometido y el vector del ST será dirigido mas inferiormente, por lo que:

- La elevación ST será mayor en V3 a V6 y menor en V2

- No se presentará elevación del ST en V1, AVR o AVL

- No se presentará descenso del ST en DII, DIII ni AVF

- Debido a la orientación inferior del vector ST puede presentarse elevación del ST en DII, DIII y AVF

Coronariografía muestra oclusión de la Descendente Anterior en el Segmento proximal, antes de la 1era. Diagonal, en un paciente con un IAMSTE anterior

Elevación del ST de V2 a V5 y en AVL y DI

Neurología: Caso 3

Paciente varon de 53 años refiere que siente repentinamente un dolor muy intenso en la zona occipital izquierda, acompañado de nauseas y sudoración. No refiere síntomas previos. Menciona que el dolor fue disminuyendo de intensidad hasta que 5 horas después se hace mas intenso y se agrega disfonía e inestabilidad para la bipedestación y la marcha.

Al Examen físico se encuentra regular estado de nutrición, ptosis palpebral izquierda, pupilas anisocóricas y mióticas (la pupila izquierda se ve mas pequeña que la derecha), hemiparesia izquierda a predominio de miembro superior, tono muscular conservado, S. Babinski ausente en ambos lados, inestabilidad para la bipedestacion y la marcha, Disminución de la sensibilidad termoalgésica en hemicuerpo derecho a predominio de miembro superior, desviación de la úvula hacia el lado izquierdo y disfonía.

DDx: Síndrome de Wallenberg? Síndrome de Babiski-Nageotte?

Autoevaluación I - Neurología

1. Una mujer de 56 años lo consulta por ptosis palpebral y debilidad muscular de la hemicara derecha, de aparición brusca. También refiere tinitus. El examen muestra: parálisis que compromete las partes superior e inferior de la hemicara derecha, desviacion de la comisura labial hacia la izquierda y signo de bell con reflejo corneano ausente, ageusia en los dos tercios anteriores de la lengua. ¿Cuál es el diagnostico más probable?

A. Parálisis facial central por accidente cerebrovascular isquémico
B. Sindrome de Ramsay-hunt
C. Distrofía muscular oculo-faringea
D. Paralisis de Bell
E. Masa ocupante cortical izquierda


2. ¿cuál es la causa mas frecuente de coma en pacientes adultos-jóvenes (18-45 años)?

A. Cetoacidosis diabetica
B. Intoxicación alcoholica
C. Hemorragia cerebral
D. Encefalopatía hipertensiva
E. infarto cerebral


3. La meningitis neumocócica usualmente es complicación de:

A. Endocarditis bacteriana subaguda
B. Otitis media
C. Faringitis
D. Corea
E. Celulitis


4. En relación con la epilepsia, cúal de las siguientes alternativas es falsa:

A. Las convulsiones febriles suelen presentarse entre los 6 meses y 5 años de edad aproximadamente
B. En la fase tónica de una crísis tónico-clónica hay cianosis y midriasis
C. Las crísis de ausencia tipicas suelen remitir espontáneamente en la adolecencia
D. En las crísis parciales complejas se originan mayormente en el lobulo frontal
E. las crísis son mas frecuentes en las edades extremas de la vida (niños y ancianos)

5. Acerca del manejo de pacientes en coma, cúal de las siguientes alternativas es correcta:

A. Se debe administrar fenitoina en caso que se sospeche de crísis convulsivas previas
B. Si se aprecia midriasis se debe sospechar intoxicación por benzodiacepinas
C. Administrar flumazenil en caso que se sospeche intoxicacion por opioides
D. Se administra dextrosa 50% en caso que se sospeche hipoglicemia
E. Administrar Naloxona en caso que se sospeche intoxicacion por benzodiacepinas



CLAVES

1.D 2.B 3.B 4.D 5.D

Neurología: Caso 2

Paciente varón de 24 años despierta a las 8:00 am en el hospital, refiere que fue llevado a la emergencia por su primo, quien lo encontro realizando movimientos continuos de manera inconciente, cerca de las 6:00 am. No describe con exactitud el tipo de movimientos. No refiere sintomas previos. Menciona sentirse débil. Además refiere que hace 1 mes tuvo un episodio similar. No menciona haber seguido ningun tratamiento.

Al examen fisico se encuentra una hemiparesia corporal de la lado izquierdo, hiperreflexia en miembro inferior izquierdo. Signo de Babisky presente en el lado izquierdo. Ademas al evaluar pares craneales se observa que no puede movilizar los labios hacia el lado izquierdo (hemiparesia facial izquierda). Si puede cerrar los ojos y contraer los musculos de la frente.

Diagnóstico diferencial: Tumor en SNC? , Inicio de un sindrome epiléptico?

Neurología: Caso 1

Comparto este primer caso clínico de Neurología:

Paciente varón de 66 años, fumador de 1 cajetilla diaria de tabaco hace 40 años, refiere que al despertar en la mañana tiene nauseas y vómitos intensos, alteraciones visuales (que lo describe como distorción de los objetos y zonas oscuras) y al intentar caminar pierde el equilibrio facilmente. No refiere cefalea ni traumas previos. Menciona que los síntomas fueron más intensos al inicio. No posee otros antecedentes de importancia.

Al examen físico se encuentra una ataxia cerebelosa (con aumento de la base de sustentación). No se encuentran alteraciones de la motilidad, sensibilidad, coordinación, reflejos y estado mental. No se encuentra alteracion en los campos visuales. Pares craneales sin alteraciones. Prueba de Romberg negativa (se observa una oscilación corporal o balanceo al cerrar los ojos en bipedestación)

Al realizar la resonancia se aprecia un infarto cerebelar ubicado en el lado derecho cerca a la linea media. El ECG resultó sin alteraciones. La arteriografía carotidea resulto negativa. Se le realiza un doppler transcraneal para detectar un shunt de derecha a izquierda, él cual resulta positivo.

Presunción diagnostica: Accidente cerebrovascular isquémico causado por cardioembolismo cerebral.

¿Que ocasiono la formación del émbolo?

¿Que tipo de cardipatía congénita pueda tener el paciente?

¿Que otras pruebas diagnosticas se deberian realizar?

Protocolos

Hace un tiempo comencé a escuchar las palabras "protocolo"," guía de manejo clínico", "algoritmos", entre otras. Entiendo que las guías de manejo estan dictadas por entidades reconocidas mundialmente como en el caso de cardiología donde esta la American Heart Association, la European Society of Cardiology, entre otras. Sin embargo , He tenido acceso a algunas guías de manejo del Minsa y del seguro social (Essalud), por lo que tengo una gran interrogante... Aca en Perú ¿Existe una guía de manejo para todo?, ¿quien dicta estas guías en el Perú (cada hospital, cada región, el ministerio de salud, etc)? por ejemplo existe algun protocolo o guía de manejo de pacientes en Coma que este vigente para todo el personal de salud del Perú, o es que cada uno se basa en diversas fuentes de información. Espero salir de esta duda

De regreso al blog

Me parece como si fuera ayer que creé este blog como un pasatiempo mas. Luego de tanto tiempo de ciencias básicas, este 2011 empieza lo bueno. El manejo de las ciencias clínicas no solo demanda un conocimiento teórico amplio acerca de la anatomía, fisiologia, fisiopatología, semiología y farmacología sino que ademas es vital la integración de signos y sintomas, componiendo un grupo de sindromes, los cuales nos llevaran a un diagnostico más acertado. Al comienzo de la formación clínica, la realización de una historia clínica es una tarea dificil debido al desconocimiento de los diversos síndromes y enfermedades, sin embargo esa tarea ardua de buscar y asociar cada sintoma es facinante ya que al final del relato uno se da cuenta que... todo tiene sentido.